DAS - Departamento de Assistência à Saúde

Modelo de Requerimento para Reembolso

AO

DAS/AJURIS

, na qualidade de associado(a) deste Departamento, sob o n° , vem pelo presente solicitar reembolso de despesas próprias do(a) dependente , provenientes de:

1 Despesas Médico-hospitalares	R$
2 Honorários Médicos	R$
3 Emergência	R$
4 Fisioterapia	R$
5 Cirurgia bucomaxilofacial	R$
6 Autorização Especial do Conselho	R$
7 Exames:	R$	com IPE Particulares
8 Consulta	R$
9 A. F.S, em vezes	R$
10 Doenças Congênitas	R$

O valor poderá ser depositado na conta corrente de n° ,
agência do banco na pessoa do titular, ou em nome do dependente.

Observações:

N.T.
P. Deferimento;
Porto Alegre, de de 20 .

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Nome:
RG:
E-mail:
Fone: